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从心力衰竭的病理生理,来应对临床心衰发作!

心力衰竭是所有临床值班医师不得不面对的一种临床急症,它几乎是所有心血管疾病最后的归宿。当我们面对一位气促、大汗淋漓、心率增快的患者,我们是否能及时有效的处理呢?

当患者已经使用过利尿、强心、扩冠这“老三样”后,仍然气促、心悸、大汗仍未缓解,我们临床医生是否也跟着着急了?慢着,可别也急成心衰的样子了!

要想鉴别心力衰竭,并能有效地处理心衰,医生从心衰的病理生理基础出发便显得尤为重要。正所谓“工欲善其事必先利其器”,下面我们就从心力衰竭的病理生理方面来学习,自如应对临床心衰的发作吧!

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,通常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血,又称之为充血性心力衰竭。大量研究表明,血流动力学异常和神经内分泌细胞因子系统过度激活等导致的心室重塑,是心衰症状的病理生理基础。血流动力学异常,导致原发性心肌损害和心脏负荷过重,使心脏功能受损,心排血量下降,从而形成了心衰。

疾病刚开始时,机体通过一些代偿机制来保证相对正常的心排血量,如通过增加心脏前负荷,使回心血量增加,心室舒张末期容积增加,从而增加心排血量,提高心脏作功量。而当心脏后负荷增高时,心室肌则出现肥厚,心肌收缩力增强以克服后负荷阻力维持正常的心排血量。当心腔扩大和心室肥厚等代偿机制不能维持正常心排血量时,即出现充血性心衰。

现在我们的研究认为,初始的心肌损伤以后,神经内分泌、细胞因子系统的过度激活促进心肌重塑,引起心室重构,导致心室射血/充盈功能低下,加重了心衰的进程。其中最重要的病理生理改变就是两方面:1、心肌损害和心室重构;2、各种体液因子的改变。

那么,究竟心肌怎么样损害,又如何重构?心衰时各种体液因子发生了什么样的改变?

心肌损害和重构是由于心脏负荷过重促使一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。表现为心肌纤维增多为主,同时心肌细胞胞核及线粒体增大、增多,逐渐导致心室扩大或心室肥厚,从而使心肌顺应性差,舒张功能降低。

心肌损害和重构时,机体为了代偿,便使交感神经兴奋性增强了。临床研究表明,严重充血性心力衰竭患者,其体内血浆肾上腺素(AE)、去甲肾上腺素(NE)、儿茶酚胺(cA)类物质增高,导致肾素-血管紧张素系统(RAAs)激活。另外,心衰患者肾素(PRA)、血管紧张紊I(Ang1)和醛固酮(ALD)浓度均增高,使心肌收缩力增加、心率加快、周围血管收缩。

与此同时,另外的临床研究表明,心衰患者血浆ET浓度明显增高,且与心衰的严重程度相关,也就是说,心衰越重,ET在血浆内的浓度越高。心衰时,垂体后叶分泌血管加压素(AVP)增加,心钠紊(ANF)显著增加。当心衰病人无症状时,ANF即可增加4~6倍,而心衰加重则更甚,ANF进一步升高。心房内压力升高,心房受牵拉伸展时ANF分泌增加,心室受牵拉,AngⅡ和AVP增加亦可促进ANF的分泌,某些心律失常如心房纤颤亦可使ANF增加。

BNP主要由心室分泌,心衰时左室收缩功能的降低和心室壁张力的增加可促进BNP的分泌,致使血浆BNP浓度增高。而在这个过程中,心肌细胞上三种肾上腺素能受体的比例变化起了很大作用。我们正常人体左或右室,β1与β2受体之比为70~80%:20~30%;而在衰竭的心脏中,由于β1受体选择性下调,β2受体占35~40%,α1受体上调,因而使β1 :  β2 : α1受体之比变为约为2 : 1 : 1。研究资料已充分表明,心肌细胞上这三种肾上腺素能受体的比例变化会引起心肌肥厚,使心肌细胞逐渐凋亡,从而使心肌缺血,心肌纤维化,导致了心律失常和心肌重构。

肾素-血管紧张素系统(RAAs)激活,是心衰中各种体液因子变化的发起者。心衰发作时,机体为了保证重要器官的有效灌注,激活了肾素-血管紧张素系统。这系统激活使心肌收缩力增强,周围血管收缩,心脏后负荷增加,促进醛固酮分泌,使水、钠潴留,对心衰发作时各重要器官的灌注起到代偿作用,但却增加了心脏前负荷。这时候另外几种重要的体液因子:心钠素(心房肽,ANF) 、血管加压素(抗利尿激素,VP)、缓激肽(bradykinin,BK)也被激活了,起到反馈效应。

这一系列的神经内分泌、细胞因子的过度激活和释放,似乎让我们临床医师面对心衰的处理变得更难以把握了。但其实恰恰相反,当我们弄明白了心衰过程中这一系列的神经内分泌、细胞因子的过度激活和释放的机制,我们也就能针对心衰的治疗提出更多的方法,特别是当我们以老三样“利尿、强心、扩冠”治疗心衰无效时。

比如,我们可以加用受体阻滞剂拮抗交感神经,血管紧张素转换酶抑制剂和Ang II I型受体拮抗剂针对Ang II。而螺内酯则为醛固酮受体拮抗剂,即使传统的强心剂洋地黄在心衰治疗中仍有一定地位,也主要是因为其有降低交感神经系统和RAAS活性、增加迷走神经张力的作用。这种神经内分泌拮抗模式——或生物学治疗模式——不仅可缓解心衰症状,改善患者的生活质量,更能改善其预后、延长寿命、降低死亡率!

所以学习心衰的病理生理,在临床上处理心衰的发作是有很重要的不可忽略的作用的!

专科护理 | 作者: 来源:“心关注”公众号 时间:2017/1/3
 
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